Przebieg choroby u dzieci zasadniczo różni się od boreliozy osób dorosłych. Przewaga objawów koncentruje się na zaburzeniach funkcjonowania układu nerwowego. Bóle mięśni, stawów dotyczą dzieci starszych i są zwykle mniej eksponowane niż objawy z układu nerwowego. Wypowiedź jest oparta na moich doświadczeniach. Wspieram się doniesieniami dotyczącymi leczenia boreliozy u dzieci publikowanymi przez innych lekarzy, ale zależy mi na przedstawieniu moich doświadczeń. BORELIOZA WRODZONA: Nie spotkałem się jeszcze w mojej praktyce z wrodzoną boreliozą. Leczyłem kobiety ciężarne z udokumentowaną wczesną boreliozą. Los urodzonych przez te pacjentki dzieci interesował mnie. Mamy, z którymi utrzymałem kontakt po zakończeniu leczenia nie zgłaszały zaburzeń rozwojowych u swoich dzieci. Terapia trwająca trzy miesiące wydaje mi się wystarczająca we wczesnej fazie zakażenia u ciężarnych. W przewlekłej boreliozie transmisja zakażenia matka – płód nie jest prawdopodobna. W tej fazie choroby nie jesteśmy w stanie wykryć bakteriemii (obecność krętków we krwi). Śladowe ilości bakterii we krwi matki – o ile występują – nie pokonają bariery łożyskowej. Obecność matczynych przeciwciał w klasie IgG, które przenikają przez łożysko, wystarczająco chroni płód przed zakażeniem. Innym aspektem jest wystąpienie objawowej boreliozy u kobiet w krótkim okresie po urodzeniu dziecka lub w końcowym okresie ciąży. Dotyczy to wielu moich pacjentek i myślę, że ten fakt przesuwa znacznie statystykę występowania objawowej boreliozy w stronę płci żeńskiej. WCZESNA BORELIOZA U DZIECI: Leczenie wczesnych postaci boreliozy ( wczesna borelioza do sześciu miesięcy od zakażenia) powinno trwać dwa do trzech miesięcy. Dzieci młodsze do pięciu lat – dwa miesiące, starsze trzy miesiące. Dlaczego dzieci młodsze dwa miesiące ? Ponieważ mają znacznie szybszy metabolizm co skutkuje gwałtowniejszym przebiegiem zakażeń, ale proces leczenia zwykle przebiega znacznie szybciej. Odpowiedź układu immunologicznego młodszych dzieci jest inna niż dzieci starszych i dorosłych, rzadziej układ immunologiczny jest „przesterowany” i procesy zapalne wywołane zakażeniami mają inny przebieg. Jeżeli zdążymy w odpowiednim momencie zareagować – (to moje spostrzeżenia z okresu kiedy często leczyliśmy ropne zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u dzieci w Oddziale Zakaźnym dla Dzieci) – osiągaliśmy znacznie lepsze efekty leczenia niż u dorosłych. Muszę opierać się na pewnych analogiach, ponieważ prac dotyczących leczenia boreliozy u dzieci jest niewiele. BORELIOZA PÓŹNA Zakłada się, że w późnej boreliozie zakażenie trwa powyżej sześciu miesięcy. Leczę tylko zakażenia objawowe nie podejmuję się leczenia „wyników badań”. Diagnostyka zakażenia: Test ELLISA w kierunku boreliozy: jest tak znaczny odsetek wyników fałszywie ujemnych jak i fałszywie dodatnich, że moim zdaniem nie powinno się wykonywać tego testu. U wielu chorych na boreliozę wykonanie tego testu przynosi szkody, poprzez zaniechanie dalszej diagnostyki. Test WB – wysoce diagnostyczny jeżeli jest dodatni, ale …….. jak to w boreliozie nie jest, aż tak pięknie. Część pacjentów chorych na boreliozę ma fałszywie ujemny wynik (mimo zakażenia test nie wykrywa go), zwłaszcza w długo trwających zakażeniach. W mojej ocenie odsetek testów fałszywie ujemnych sięga 20 – 30 %. Test KKI: większość laboratoriów dostarcza wydruk z analizatora wykonując test WB, warto przeanalizować „paski”. Obecność kilku prążków odzwierciedlających poziom przeciwciał bliski, ale nie osiągający wartości diagnostycznych przemawia za tym, iż są one związane przez antygeny, czyli tworzą kompleksy immunologiczne. Test KKI uwalnia przeciwciała z kompleksów immunologicznych i często potwierdza się fakt zakażenia. Test LUAT: wymaga wstępnej prowokacji antybiotykami. O ile wykonuję to badanie to w celu weryfikacji skuteczności leczenia. Test poszukuje antygeny (fragmenty bakterii) w moczu. Test LTT: Wielokrotnie opieram się na wynikach tego testu. W teście wykorzystuje się reakcję aktywacji uczulonych limfocytów pod wpływem specyficznych antygenów krętkowych. Nasilenie tej reakcji można zmierzyć i ma to się przekładać na ciężkość zakażenia. Wadą tego testu jest to, że wykonuje go tylko sieć SYNEVO i nie ma praktycznie możliwości weryfikacji wiarygodności tego testu przez inne laboratoria. Test PCR-RT: ma czułość nie większą niż 30%, ale jest wysoce specyficzny. Należy pamiętać o zachowaniu wysokiej czystości prób materiału diagnostycznego. Cytometria: z moich doświadczeń nie jest diagnostyczna. Wykonywałem przed laty to badanie u większości leczonych przeze mnie pacjentów. Zawiodłem się, wyniki nie miały odzwierciedlenia w sytuacji klinicznej. Test EliSpot: nie mam doświadczenia, które pozwoliło by mi oceniać ten test. W teorii dość podobny do testu LUAT, czas pokaże jego wartość. DZIECI MŁODSZE W pierwszych latach życia dziecka bardzo trudno jest zauważyć objawy boreliozy. Najmłodszy pacjent z objawową boreliozą miał niespełna trzy lata. U dziecka, które wcześniej kontrolowało potrzeby fizjologiczne pojawiło się moczenie podczas dnia i nocy, zaburzenia widzenia, nadmierna nerwowość. Mama dziecka wyjątkowo spostrzegawcza – zauważyła te objawy i powiązała ja z faktem wcześniejszego pokąsania przez kleszcza i pojawieniem się rumienia wędrującego. Dziecko wcześniej leczone zgodnie ze standardem europejskim, bez poprawy. Leczenie przeprowadzone zgodnie z zaleceniami ILADS. W momencie zakończenia leczenia objawy nie występowały. Nieco starsze dziecko, u którego w wieku pięciu lat pojawiła się tendencja do samouszkodzenia, narażania się na niebezpieczeństwo, zanieczyszczanie się moczem i kałem. Leczone zgodnie z zaleceniami ILADS do czasu ustąpienia objawów. DZIECI STARSZE Na czoło wysuwają się inne objawy niż u dzieci młodszych i dorosłych, pojawiają się często dość szybko po zakłuciu przez kleszcza. Dominują problemy szkolne, nierzadko problemy wychowawcze. Bóle stawów, mięśni, nerwobóle występują rzadziej niż u dorosłych. Zaburzenia koncentracji, przewlekłe zmęczenie, senność, problemy z zapamiętywaniem, zmniejszenia wydolności fizycznej to najczęstsze problemy w tym wieku. Dzieci w okresie pokwitania chorują dość podobnie do dorosłych. Z moich obserwacji wynika, że w tym wieku przeważają chore dziewczynki i to znacznie. Problemy z leczeniem młodzieży przypominają nieco trudności w leczeniu dorosłych, ale zwykle objawy utrzymują się dłużej, uporczywie nawracają, a i z subordynacją chorych bywa znacznie gorzej. W tej grupie wiekowej zwraca uwagę częste występowanie bólów brzucha. Bóle mają charakter napadowy, są silne, ostre. Pacjenci często szukają pomocy w oddziałach ratunkowych. Wydaje mi się, iż te dolegliwości związane są z dysfunkcją splotu trzewnego w przebiegu boreliozy. BADANIE FIZYKALNE Czasem znajdujemy niedowłady, drżenia mięśniowe, zaburzenia równowagi czy zmiany skórne. Zwykle jednak badanie wnosi niewiele. Większość zgłaszanych przez pacjentów dolegliwości jest subiektywna. ROZPOZNANIE Około jedna czwarta część pacjentów z udokumentowaną boreliozą neguje fakt ukąszenia przez kleszcza. Wynika to myślę z faktu pokąsania przez larwy lub nimfy kleszczy. Żerują krótko i są małe dlatego trudne do zauważenia. Rumień wędrujący nie występuje częściej, niż u połowy zakażonych. U większości chorych z objawami boreliozy udaje się potwierdzić zakażenie testami laboratoryjnymi. Czasem jednak jest to niemożliwe wtedy podejmuję się leczenia testowego, są to jednak bardzo rzadkie przypadki. LECZENIE Stosuję standardowe dawki antybiotyków. Dążę, o ile to możliwe, do równoległego leczenia trzema preparatami w zmieniających się cyklach trzydziestodniowych. Unikam równoległego z antybiotykami leczenia ziołami. W takiej kombinacji ewentualne interakcje są niemożliwe do przewidzenia. Stosowanie „MEGA” dawek wydaje mi się niezasadne, nie poprawia rezultatów leczenia w aż tak znaczący sposób, aby narażać pacjentów na większą ilość powikłań leczenia. Lek. med. Leszek Kwiatkowski Certyfikat ILADS z roku 2011 Specjalista Chorób Zakaźnych Lekarz Chorób Dziecięcych Lek. Kwiatkowski Specjalista Chorób Zakaźnych Lekarz pediatra Definicja choroby odzwierzęcej Choroby odzwierzęce – zoonozy – choroby zwierząt, które w sposób naturalny moga być przenoszone między zwierzętami a ludźmi. Borelioza choroba ludzi i zwierząt brak lokalizacji narządowej występują mało charakterystyczne objawy prawidłowe wyniki badań labolatoryjnych i obrazowych potwierdzenie zakażenia w specjalistycznych badaniach serologicznych Krętki borrelia Borrelia burgdorferi – krętek o średnicy 0,3-0,5 µm i długości 20-30 µm wystepujący najczęsciej w Ameryce Północnej. Powinowactwo do tkanek stawów. Borrelia garinii – najczęstsza w Europie, powinowactwo do układu nerwowego Borrelia afzelii – również Europa, często zmiany skórne Borrelia spilmani – Europa, przebieg choroby raczej łagodny Borrelia japonica – wykryta u ssaków w Japonii. Wymaga odrębnej diagnostyki. Formy krętków Przetrwalniki Forma L Krętek „Oszust immunologiczny” Zmiany w układzie immunologicznym supresja limfocytów CD 58 Inicjowanie chorób z autoagresji Duża zmienność antygenowa Wytważanie przetrwalników Długi okres międzypodziałowy, synchroniczne podziały Glikoproteinowa osłona ściany komórkowej Wektor Larwa żeruje na małych gryzoniach Nimfa jest bardzo agresywna, żeruje krótko i odpowiada za większość zakażeń u ludzi. Wczesne zakażenie Okres 6 miesięcy od domniemanego zakażenia. Najczęściej przebieg bezobjawowy Badania potwierdzające zakażenie wykonać po około 5 tygodniach Objawy rzekomogrypowe Zapalenie opon mózgowo rdzeniowych. Niedowład nerwu twarzowego. Zapalenie stawów. Zapalenie mięsnia sercowego. Pojawienie się objawów przewlekłej boreliozy w tym okresie sugeruje aktywację wcześniejszego zakażenia. Rumień wędrujący EM kilka dni do kilku miesięcy od zakażenia, najczęściej po około 2 tygodniach zwykle pojedynczy w miejscu zakłucia Rumień wędrujący Rumień wędrujący „nietypowy” Rumień wędrujący mnogi. Borelioza wczesna rozsiana Naciek limfocytarny, chłoniak limfocytowy skóry, borrelia lymphocytoma W miejscu pokąsania przez kleszcza Małżowina uszna Brodawka sutkowa Przewlekła borelioza Bezobjawowe zakażenia. Okres wylęgania. Częściej kobiety. Zróżnicowane objawy. Sezonowe nasilenie objawów. Borelioza wrodzona. Przewlekła borelioza Pokąsanie przez kleszcze: ilość ……. pierwsze pokąsanie kiedy ostatnie pokąsanie kiedy Rumień wędrujący czy występował i kiedy Dolegliwości od ……… Kobiety czy związek czasowy z ciążą Bóle głowy, karku. Bioder, stawów kolanowych, stóp. Obręcy barkowej, stawów łokciowych, dłoni. Bóle kręgosłupa. Bóle mięśni Bóle oczu, zębów, okolicy uszu Bóle klatki piersiowej, bóle brzucha, problemy w oddawaniu stolca, moczu. Kołatania serca Drętwienia, mrowienia skóry Zaburzenia czucia Zaburzenia widzenia, słuchu Niedowłady Zez Bóle o charakterze neuralgii Zespoły objawów przypominające SM Nadmierna potliwość zwłaszcza w nocy Zaburzenia snu Przewlekłe zmęczenie Niechęć do działania Zaburzenia pamięci krótkotrwałej Osłabienie koncentracji Gubienie słów Nadmierna nerwowość Depresja Zaburzenia lękowe Uczucie „jakbym się nadmiernie postarzał” Związek z chobami z autoagresji Zespół policyklicznych jajników Twardzina układowa Choroba Hashimoto Seronegatywne zapalenie stawów Wypadanie włosów skarajnie prowadzące do wyłysienia Łamliwość paznokci Wykwity skórne Zespół Raynauda DERMATOLOGIA Test ELLISA w kierunku boreliozy: jest tak znaczny odsetek wyników fałszywie ujemnych jak i fałszywie dodatnich, że moim zdaniem nie powinno się wykonywać tego testu. U wielu chorych na boreliozę wykonanie tego testu przynosi szkody, poprzez zaniechanie dalszej diagnostyki. Test WB – wysoce diagnostyczny jeżeli jest dodatni. Część pacjentów chorych na boreliozę ma fałszywie ujemny wynik zwłaszcza w długo trwających zakażeniach. W mojej ocenie odsetek testów fałszywie ujemnych sięga 10 – 20 %. Test KKI: większość laboratoriów dostarcza wydruk z analizatora wykonując test WB, warto przeanalizować „paski”. Obecność kilku prążków odzwierciedlających poziom przeciwciał bliski, ale nie osiągający wartości diagnostycznych przemawia za tym, iż są one związane przez antygeny, czyli tworzą kompleksy immunologiczne. Test KKI uwalnia przeciwciała z kompleksów immunologicznych i często potwierdza się fakt zakażenia. Test PCR-RT: ma czułość nie większą niż 30%, ale jest wysoce specyficzny. Należy pamiętać o zachowaniu wysokiej czystości prób materiału diagnostycznego. Test ELISPOT – borelia: bada iliść wydzielanego interferonu przez zastymulowane antygenami borelia limfocyty. Test LUAT: Wymaga wstępnej prowokacji antybiotykami. Raczej jeżeli wykonuję to badanie to w celu weryfikacji skuteczności leczenia. Test poszukuje antygeny (fragmenty bakterii) w moczu. Test LTT: W teście wykorzystuje się reakcję aktywacji uczulonych limfocytów pod wpływem specyficznych antygenów krętkowych. Nasilenie tej reakcji można zmierzyć i ma to się przekładać na ciężkość zakażenia. Wadą tego testu jest to, że wykonuje go tylko sieć SYNEVO i nie ma praktycznie możliwości weryfikacji wiarygodności tego testu przez inne laboratoria. Dzieci Przebieg choroby u dzieci zasadniczo różni się od boreliozy osób dorosłych. Przewaga objawów koncentruje się na zaburzeniach funkcjonowania układu nerwowego. – Bóle mięśni, stawów dotyczą dzieci starszych i są zwykle mniej eksponowane niż objawy z układu nerwowego.